welkom counseling online counseling counseling traject hoe werkt het omgaan met scheiding privacy profiel tarieven leestips links contact Intakeformulier Naam, voornaam  *     Geboortedatum en -plaats  *     Adres     Postcode, woonplaats     M/V     E-mail  *     Mobiele telefoon     Burgerservicennummer  *     Huisarts     Verzekeringsmaatschappij     Hulpvraag: korte omschrijving van het probleem  *     Wat hoop je met counseling te bereiken     Algehele gezondheid     Lichamelijke klachten     Psychische klachten     Slaap- en eetpatroon     Hoe is over het algemeen je stemming     Voel je je doorgaans veilig     Heb je last van angsten of paniek     Heb je een schokkende ervaring meegemaakt     Andere behandelingen     Medicijngebruik     Thuissituatie     Werk     Vrijetijdbesteding     Opmerkingen     Hoe heb je mij gevonden     Ik heb kennis genomen van en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden  *     Als counselor ben ik, Marcella Remkes, verplicht tot geheimhouding van alle vertrouwelijke informatie. Ik houd mij aan de gedragscode voor counsellors van de ABvC.  *     * Vereiste velden Algemene Voorwaarden                              Disclaimer